Zaprtje v paliativni oskrbi bolnika

Uvod

Sodobna medicina se deli na preventivno, kurativno in paliativno. Postopki in stališča paliativne medicine omogočajo dostojno spoprijemanje posameznika in njegove družine z diagnozo neozdravljive smrtne bolezni ter doseganje čim večje kakovosti življenja za bolnike in njihove družinske člane.

Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) opredeljuje paliativno oskrbo kot pristop, ki s preventivnimi ukrepi in lajšanjem trpljenja izboljšuje kakovost življenja bolnikov in njihovih družin, ki se spoprijemajo s težavami, povezanimi s smrtno boleznijo. To se doseže z zgodnjim odkrivanjem bolezni ter brezhibno oceno in obravnavo bolečine ter drugih telesnih, psihosocialnih in duhovnih težav. Evropska zveza za paliativno oskrbo (angl. European Association for Palliative Care – EAPC) podaja nekoliko drugačno opredelitev paliativne oskrbe: Paliativna oskrba je aktivna popolna oskrba bolnikov, katerih bolezen se ne odziva na postopke zdravljenja. Na prvem mestu je lajšanje bolečine in drugih simptomov ter psihičnih, socialnih in duhovnih težav. Paliativna oskrba je pri svojem pristopu večdisciplinarna ter zajema skrb za bolnika, družino in skupnost. V nekem smislu paliativna oskrba ponuja najosnovnejši koncept varstva – zadovoljevanje potreb bolnika, bodisi je oskrbovan doma bodisi v bolnišnici. Paliativna oskrba priznava življenje in vidi umiranje kot normalen proces: smrti ne pospešuje in ne odlaga. Prizadeva si ohraniti najboljšo mogočo kakovost življenja vse do smrti (1). Ne glede na uradne definicije sta vsem skupna oskrba težko bolnih oseb ter prizadevanje, da se obravnavajo potrebe, ki so vir trpljenja za bolnike in družinske člane.

Osnova holističnega pristopa pri paliativni oskrbi so nadzor bolečine in drugih simptomov, komunikacijske veščine, psihološka in duhovna podpora, komplementarno zdravljenje, izobraževanje družin, varstvo družine in tistih, ki izvajajo oskrbo, povezovanje in usklajevanje oskrbe ter podpora pri žalovanju. Pomemben pogoj paliativne oskrbe je timski in večdisciplinarni pristop (2).

Paliativno oskrbo najpogosteje uporabljajo bolniki z malignimi boleznimi, čeprav je usmerjena tudi v bolnike z drugimi hudimi, neozdravljivimi boleznimi. Rak je drugi najpomembnejši vzrok smrti na Hrvaškem, zaradi katerega umre vsak četrti prebivalec. Pri ženskah je pet najpogostejših mest raka: dojka (26 %), kolon (8 %), sapnik, sapnice in pljuča (8 %), telo maternice (6 %) ter ščitnica (6 %). Pri moških so najpogostejša mesta raka: sapnik, sapnice in pljuča (18 %), prostata (18 %), kolon (9 %), danka, rektosigma in zadnjik (7 %) ter sečni mehur (6 %) (3).

Najpogostejši simptom pri bolnikih v paliativni oskrbi je bolečina, tu pa so še utrujenost, tesnoba, oteženo dihanje, slabost, zaprtje, izguba teka, nespečnost, suha usta, težave pri žvečenju in požiranju itd. (4).

Zaprtje

Zaprtje je subjektivni simptom, ki zajema težave zaradi redkejšega odvajanja blata, blato pa je suho in trdo. Poleg tega se lahko pojavijo napihnjenost, napenjanje, krči ali občutek nepopolne izpraznitve danke (2).

Pri paliativni oskrbi je zaprtje zelo pogost simptom in vzrok bolnikovega trpljenja. Prevalenca zaprtja pri bolnikih z različno napredovalimi boleznimi je 25–50 % (4). Bolniki s poškodbami hrbtnega mozga trpijo za zaprtjem v kar 95 % primerov, bolniki z multiplo sklerozo tožijo nad zaprtjem v 40 % primerov, bolniki s spino bifido pa svojemu zdravniku poročajo o težavah z zaprtjem v 79 % primerov (5).

Vzroki zaprtja pri paliativni oskrbi so različni – od takih, ki so bili pri bolnikih prisotni že pred pojavom neozdravljive bolezni, do neposrednega vpliva same bolezni in tudi postopkov zdravljenja na pojav zaprtja. Na primer dolgotrajna uporaba odvajal že pred pojavom neozdravljive bolezni, nevropatija (npr. pri sladkornih bolnikih), dehidracija, hiperkalciemija, zmanjšan vnos z vlakninami bogate hrane in tekočine, uporaba opioidov pri zdravljenju bolečine, slabša gibljivost črevesja ter nezmožnost samostojnega opravljanja potrebe, kar vodi do svojevrstne psihološke blokade, nerazumevanje okolice in drugi psihološki dejavniki (4, 6, 7).

Najpogostejši vzroki zaprtja pri napredovali bolezni oziroma paliativnih bolnikih so prikazani v preglednici 1.

Preglednica 1. Organski in funkcionalni dejavniki nastanka zaprtja pri napredovali bolezni (8)

Terapija paliativnih pacientov pogosto vključuje tudi zdravila, ki povzročajo zaprtje. V preglednici 2 so navedena zdravila, ki najpogosteje povzročajo zaprtje, in priporočila, kaj storiti v takem primeru in kako pomagati pacientu.

Preglednica 2. (9)

Ko govorimo o paliativnih pacientih, se v družinski medicini najpogosteje srečujemo z rakavimi bolniki, pri katerih je zaprtje večinoma posledica uporabe opioidov pri zdravljenju bolečin. Incidenca zaprtja, ki jo povzroča uporaba opioidov, znaša 40–60 %, odvisno od odmerka in vrste opioida (8). Zaprtje pri rakavih bolnikih povzročajo še kemoterapevtiki, pomirjevala, antiholinergiki, pa tudi čezmerna uporaba odvajal. Prav tako so pomembni dejavniki okolja, kot je nezmožnost samostojne uporabe stranišča, pomanjkanje zasebnosti in/ali uporaba plenic za odrasle.

Diagnostika zaprtja pri paliativni oskrbi bolnika

Kot pri vseh drugih težavah je temelj diagnostičnega postopka pridobitev anamneze. S fizikalnim pregledom se ugotovi prisotnost ali odsotnost peristaltike, prisotnost plinov v črevesju ali napihnjenost trebuha (2). Pri oceni zaprtja pri rakavih bolnikih lahko uporabimo lestvice za oceno zaprtja, med katerimi se najpogosteje uporablja bristolska lestvica blata, lahko pa se uporabljata tudi Victoria Bowel Performance Scale in Constipation Assessment Scale (8). Kljub temu sta najpomembnejša anamneza in fizikalni pregled.

Preglednica 3. Osnovni fizikalni pregled pri sumu na zaprtje in priporočila, na kaj je treba biti pozoren pri pregledu (8).

Evropsko združenje za medicinsko onkologijo (ESMO) glede ocene rakavih bolnikov priporoča (8):

1. pri vseh rakavih bolnikih je treba oceniti zaprtje;
2. ocena naj zajema podrobno anamnezo, da se odkrijejo mogoči vzroki zaprtja;
3. priporočena je uporaba lestvic za oceno zaprtja;
4. če se z anamnezo ugotovi zaprtje, naj fizikalni pregled vključuje palpacijo trebuha, pregled perianalnega predela in digitorektalni pregled;
5. rutinske preiskave niso potrebne;
6. pri kliničnem sumu je treba preveriti raven kalcija v serumu in delovanje ščitnice. Obsežnejša obravnava je potrebna pri pacientih z nenadno spremembo konsistence blata in frekvence odvajanja ali pri pojavu krvi v blatu;
7. nativna slika trebuha ima omejeno vrednost in se lahko uporabi le pri oceni količine fekalne vsebine, da se izključi črevesna zapora.

Preprečevanje in zdravljenje zaprtja v paliativni oskrbi

Splošni ukrepi pri preprečevanju in zdravljenju zaprtja veljajo tudi za paliativne bolnike. Bolnikom se svetuje ustrezna prehrana, bogata s surovim sadjem in zelenjavo, z dodatnim vnosom vlaknin in dovolj tekočine. Če stanje bolnika dovoljuje, je treba omogočiti zasebnost pri opravljanju potrebe in poskrbeti, da potrebe ne opravlja leže, v postelji. Priporočena je uporaba t. i. naravnih odvajalnih pripravkov iz suhih sliv, fig in rozin. Če navedeni ukrepi ne učinkujejo, je priporočena terapija z odvajali, ki morajo biti individualno prilagojena posameznemu bolniku, terapija pa mora biti kontinuirana in v ustreznem odmerku (2, 8, 10). Pri predpisovanju odvajal je vsekakor treba upoštevati preostalo terapijo, zlasti pri onkološkem zdravljenju, da se preprečijo interakcije.

Pri paliativni oskrbi je eden najpogostejših vzrokov zaprtja uporaba opioidov. Zato se pri takih bolnikih priporoča (8):

1. če ni kontraindicirano zaradi predhodne driske, naj imajo vsi bolniki, ki jemljejo opioidne analgetike, v terapiji tudi pridruženo odvajalo,
2. prednost imajo osmozna ali stimulativna odvajala,
3. vlaknine, kot je trpotec, so odsvetovane,
4. če zaprtje kljub navedenim ukrepom vztraja, se lahko pretehta uporaba metilnaltreksona ali naloksegola,
5. kombinacija opioidov in naltreksona se je izkazala za učinkovito pri zmanjšanju tveganja za razvoj zaprtja, ki ga povzroča uporabo opioidov.

Posebno pozornost je treba nameniti starejšim rakavim bolnikom. Evropsko združenje za medicinsko onkologijo (ESMO) priporoča (8):

1. posebno pozornost je treba nameniti starejšim rakavim bolnikom;
2. za te bolnike je pri preprečevanju pomembno:
   – zagotoviti dostop do stranišča in/ali omogočiti zasebnost pri opravljanju potrebe,
   – svetovati glede prehrane,
   – nameniti pozornost morebitnemu zmanjšanju vnosa hrane in pijače, kar negativno vpliva na pogostost, konsistenco in prostornino blata,
   – spodbujati paciente k opravljanju potrebe (jih izobraziti, naj poskušajo opraviti veliko potrebo vsaj dvakrat na dan, 30 minut po obroku, pri čemer naj se ne naprezajo več kot pet minut);
3. uporaba odvajal naj bo individualizirana in prilagojena posameznemu pacientu, odvisno od komorbidnosti in preostale terapije pacienta;
4. redno spremljanje pacientov s kronično ledvično ali srčno insuficienco, ki se zdravijo z diuretiki ali srčnimi glikozidi (tveganje za dehidracijo in elektrolitsko neravnovesje);
5. PEG ponuja učinkovito in znosno rešitev za starejše bolnike (dober varnostni profil) glede nadzora vnosa hrane in tekočine;
6. pri ležečih, nepomičnih bolnikih in tistih z motnjo požiranja se ne bi smelo uporabljati parafinsko olje (zaradi nevarnosti aspiracijske pljučnice);
7. slana odvajala (npr. magnezijev hidroksid) so odsvetovana, ker še ni bila raziskana varna uporaba pri starejših bolnikih;
8. če so prisotne težave pri požiranju ali ponavljajoča se fekalna impakcija, so lahko prednostna izbira pri zdravljenju rektalni ukrepi (klistirji in supozitoriji). Pri starejših odraslih so zaželeni izotonični fiziološki klistirji.

Sklep

Paliativna oskrba je pomembna sestavina dela družinskega zdravnika. Z izvajanjem različnih ukrepov preprečevanja in zdravljenja ter zagotavljanjem psihološke in duhovne podpore so zdravniki družinske medicine usmerjeni v lajšanje trpljenja in ohranjanje kakovosti življenja pacientov s težkimi, neozdravljivimi boleznimi in njihovih družin. Ena od težav, s katero se zdravniki družinske medicine pri paliativni oskrbi pogosto srečujejo in ki lahko močno poslabša kakovost življenja bolnika, je zaprtje. Pravočasno prepoznavanje težave in individualna obravnava vsakega pacienta sta ključna pri reševanju te težave, nenehno izobraževanje zdravnikov pa prispeva k bolj kakovostni oskrbi paliativnih bolnikov.

Reference

1. Braš M, Đorđević V, Kandić- Splavski B, Vučevac V. Osnovni pojmovi o palijativnoj medicini i palijativnoj skrbi. Medix, april 2016, let. XXII, št. 119/120; str. 69–76.
2. Katić M, Kašuba Lazić Đ, Soldo D. Palijativna skrb bolesnika s rakom probavnog sustava u obiteljskoj medicini. Acta Med Croatica, 69 (2015) 233–244.
3. Hrvatski zavod za javno zdravstvo; Registar za rak Republike Hrvatske. Incidencija raka u Hrvatskoj 2015. Zagreb, 2018. Bilten št. 40.
4. Miličić D, Kes P, Juretić A in sod. Zbrinjavanje najčešćih simptoma u palijativnoj medicini. Medix, april 2016., let. XXII, št. 119/120; str. 101–111.
5. Krogh K, Chiarioni G, Whitehead W. Management of chronic constipation in adults. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(4) 465–472.
6. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, Constipation: a global perspective, november 2010
7. Dzierżanowski T, Ciałkowska-Rysz A. Behavioral risk factors of constipation in palliative care patients. Support Care Cancer (2015) 23:1787–1793.
8. Larkin P.J.,Cherny N.I.,La Carpia D, Guglielmo M, Ostgathe C, Scotte F, Ripamonti C.I, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv111–iv125, 2018.
9. Müller-Lissner S. The Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Constipation. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424–32.
10. Hsieh C. Treatment of Constipation in Older Adults. Am Fam Physician. 15. sep. 2015; 92(6):500-504.