Проблема запора в паллиативной помощи пациенту

Введение

Современная медицина делится на профилактическую, лечебную и паллиативную. Процедуры и методология паллиативной медицины помогают пациенту и его семье достойно справиться со смертельным диагнозом и достичь максимально возможного качества жизни.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет паллиативную помощь как подход, который улучшает качество жизни пациентов и их семей, борющихся со смертельным заболеванием, посредством профилактических мер и облегчения страданий. Это достигается за счет раннего выявления заболевания и безупречной оценки, облегчения боли, а также других физических, психосоциальных и духовных проблем. Европейская ассоциация паллиативной помощи (англ. European Association for Palliative Care – EAPC) дает несколько иное определение паллиативной помощи: Паллиативная помощь – это активная полноценная помощь пациентам, чьи заболевания не поддаются лечению. В первую очередь, это облегчение боли и других симптомов, а также психических, социальных и духовных проблем. Паллиативный уход является междисциплинарным по своему подходу и включает заботу о пациенте, семье и обществе. В некотором смысле, паллиативная помощь предлагает самую основную концепцию защиты: удовлетворение потребностей пациента вне зависимости от того, находится он дома или в больнице. Паллиативная помощь признает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс; она не ускоряет и не задерживает смерть. Речь идет о поддержании наилучшего качества жизни до момента смерти (1). Независимо от официальных определений, главной задачей является общая забота о тяжелобольных и усилия по удовлетворению потребностей, которые могут стать источником страданий для пациентов и членов их семей.

Основой целостного подхода к паллиативной помощи является контроль боли и других симптомов, навыки общения, психологическая и духовная поддержка, дополнительное лечение, обучение семей, поддержка семей и лиц, обеспечивающих уход, интеграция и координация ухода, а также поддержка в трауре. Важным условием паллиативной помощи является командный и междисциплинарный подход (2).

Паллиативная помощь чаще всего используется пациентами со злокачественными новообразованиями, хотя она также предназначена для пациентов с другими серьезными неизлечимыми заболеваниями. Рак является второй по значимости причиной смерти в Хорватии: от єтой болезни умирает каждый четвертый житель страны. У женщин пятью наиболее распространенными областями развития рака являются молочная железа (26%), толстая кишка (8%), гортань, трахея и легкие (8%), тело матки (6%) и щитовидная железа (6%). У мужчин наиболее распространенными местами рака являются: гортань, трахея и легкие (18%), предстательная железа (18%), толстая кишка (9%), прямая кишка, ректосигмоидное соединение и анус (7%), а также мочевой пузырь (6%) (3).

Наиболее частым симптомом у пациентов во время паллиативной помощи является боль, но отмечаются также утомляемость, беспокойство, одышка, тошнота, запор, потеря аппетита, бессонница, сухость во рту, трудности с жеванием и глотанием и так далее. (4).

Запор

Запор является субъективным симптомом, который характеризуется замедленной перистальтикой кишечника, а также сухим и твердым стулом. Кроме того, могут возникнуть тяжесть и вздутие живота, спазмы или чувство неполного опорожнения прямой кишки (2).

При паллиативной помощи запор является крайне распространенным симптомом и причиной страданий пациента. Распространенность запоров у пациентов с различными заболеваниями составляет 25–50% (4). Пациенты с повреждениями спинного мозга страдают от запоров в 95% случаев, пациенты с рассеянным склерозом жалуются на запоры в 40% случаев, а пациенты с расщелиной позвоночника сообщают о проблемах с запорами своему врачу в 79% случаев (5).

Причины запоров в паллиативной помощи различны – от тех, которые присутствовали у пациентов до начала неизлечимого заболевания, до непосредственного влияния самого заболевания, а также процедур лечения. Причинами могут стать: длительное использование слабительных средств перед началом неизлечимого заболевания, невропатия (например, у диабетиков), обезвоживание, гиперкальциемия, снижение потребления богатых клетчаткой продуктов и жидкостей, использование опиоидов для лечения боли, нарушение моторики кишечника и неспособность к самостоятельной дефекации, своего рода психологическая блокада, непонимание окружающей среды и других психологических факторов (4, 6, 7).

Наиболее распространенные причины запоров у пациентов с запущенной болезнью или у паллиативных пациентов приведены в Таблице №1.

Таблица №1. Органические и функциональные факторы запора при запущенной болезни (8)

Терапия для паллиативных пациентов часто также включает препараты, вызывающие запоры. В Таблице №2 перечислены лекарства, которые чаще всего вызывают запоры, и рекомендации о том, что делать в таком случае и как помочь пациенту.

Таблица №2 (9)

Когда мы говорим о паллиативных пациентах, то чаще всего встречаемся с онкологическими пациентами в семейной медицине, у которых запоры чаще всего связаны с применением опиоидов для лечения боли. Частота возникновения опиоидных запоров составляет 40–60%, в зависимости от дозы и типа опиоида (8). Запор у онкобольных бывает вызван химиотерапевтическими средствами, седативными средствами, антихолинергическими средствами, а также чрезмерным использованием слабительных средств. Также важны такие факторы среды, как невозможность самостоятельно пользоваться туалетом, отсутствие уединения и (или) использование подгузников для взрослых.

Диагностика запоров в паллиативной помощи больному

Основой диагностической процедурой является получение и изучение анамнеза. Физикальное обследование выявляет наличие или отсутствие перистальтики, наличие газов в кишечнике или вздутие живота (2). Шкалы оценки запоров могут быть использованы для оценки запоров у онкологических больных; наиболее часто используются Бристольская шкала формы кала, Victoria Bowel Performance Scale и Constipation Assessment Scale (8). Тем не менее, история болезни и медицинский осмотр являются наиболее важными.

Таблица №3 Базовый медицинский осмотр в случае подозрения на запор и рекомендации о том, на что обратить внимание во время осмотра (8)

Что касается оценки онкологических больных, Европейская ассоциация медицинской онкологии (ESMO) рекомендует (8):

1. Запор следует оценивать у всех онкобольных
2. Оценка должна включать подробную историю болезни для определения возможных причин запора
3. Рекомендуется использовать шкалу для оценки запора
4. Если в анамнезе указан запор, физикальное обследование должно включать пальпацию живота, перианальное обследование и дигиторектальное исследование
5. Рутинные исследования не нужны
6. При клинических подозрениях следует проверить уровень кальция в сыворотке и функцию щитовидной железы. Основательное лечение требуется для пациентов с внезапным изменением консистенции и частоты испражнений или появлением крови в стуле
7. Нативная картина живота имеет ограниченную ценность и может использоваться только при оценке количества фекального содержимого для исключения кишечной непроходимости.

Профилактика и лечение запоров в паллиативной помощи

Общие меры по профилактике и лечению запоров распространяются также на паллиативных пациентов. Пациентам рекомендуется соблюдать правильный рацион, богатый сырыми фруктами и овощами, с дополнительным потреблением клетчатки и достаточным количеством жидкости. Если состояние пациента позволяет, следует соблюдать конфиденциальность при дефекации, а также избегать отправления потребности лежа в постели. Рекомендуется использовать «природные слабительные»: чернослив, инжир и изюм. Если эти меры не привели к результату, рекомендуется непрерывная индивидуальная терапия слабительными препаратами в соответствующих дозировках (2, 8, 10). При назначении слабительных средств следует обязательно учитывать основную терапию, особенно при лечении онкологических заболеваний, для предотвращения нежелательного взаимодействия препаратов.

В паллиативной помощи одной из наиболее распространенных причин запора является использование опиоидов. Таким пациентам рекомендуется (8):

1. все пациенты, принимающие опиоидные анальгетики, должны получать слабительные препараты (если это не противопоказано из-за перенесенной диареи)
2. предпочтение следует отдавать осмотическим или стимулирующим слабительным
3. употребление клетчатки – например, подорожника – не рекомендуется
4. если запор сохраняется несмотря на эти меры, можно рассмотреть использование метилналтрексона или налоксегола
5. комбинация опиоидов и налтрексона эффективна для снижения риска развития запоров, вызванных употреблением опиоидов.

Особое внимание следует уделить пожилым онкобольным. Европейская ассоциация медицинской онкологии (ESMO) рекомендует (8):

1. уделять особое внимание пожилым онкобольным
2. для предотвращения запора у этой категории пациентов необходимо:
   — обеспечить доступ к туалету и (или) обеспечить конфиденциальность при отправлении потребности
   — проконсультировать относительно диеты
   — обращать внимание на любое снижение потребления пищи и напитков, которое отрицательно влияет на частоту, консистенцию и объем фекалий
   — побуждать пациентов к дефекации (посоветуйте им предпринимать попытки, по крайней мере, два раза в день, через 30 минут после еды, не напрягаясь более пяти минут)
3. использовать слабительные средства индивидуально, с адаптацией для каждого пациента, в зависимости от сопутствующей патологии и других назначений
4. осуществлять регулярный мониторинг пациентов с хронической почечной или сердечной недостаточностью, получавших диуретики или сердечные гликозиды (риск дегидратации и дисбаланса электролитов)
5. PEG предлагает эффективное и приемлемое решение для пожилых пациентов (хороший профиль безопасности) с точки зрения контроля потребления пищи и жидкости
6. парафиновое масло не следует применять прикованным к постели, неподвижным пациентам и пациентам с нарушениями глотания (из-за риска аспирационной пневмонии)
7. слабительные солевые растворы (например, гидроксид магния) не рекомендованы, поскольку безопасное применение у пожилых пациентов не изучалось
8. при наличии проблем с глотанием или рецидивирующих фекальных нарушений, ректальные меры (клизмы и суппозитории) могут быть предпочтительным выбором лечения. Изотонические физиологические клизмы предпочтительны для пожилых людей.

Выводы

Паллиативная помощь является важной составляющей работы семейного врача. Осуществляя различные меры профилактики и лечения, а также оказывая психологическую и духовную поддержку, семейные врачи должны сосредоточиться на облегчении страданий и поддержании качества жизни пациентов с серьезными неизлечимыми заболеваниями и их семей. Одной из проблем, с которой семейные врачи часто сталкиваются в паллиативной помощи и которая может значительно ухудшить качество жизни пациента, является запор. Своевременное выявление запоров и индивидуальное лечение каждого пациента являются ключевыми в решении этой проблемы, а постоянное обучение врачей способствует улучшению качества обслуживания паллиативных пациентов.

Рекомендации

1. Braš M, Đorđević V, Kandić- Splavski B, Vučevac V. Osnovni pojmovi o palijativnoj medicini i palijativnoj skrbi. Medix, april 2016, let. XXII, št. 119/120; str. 69–76.
2. Katić M, Kašuba Lazić Đ, Soldo D. Palijativna skrb bolesnika s rakom probavnog sustava u obiteljskoj medicini. Acta Med Croatica, 69 (2015) 233–244.
3. Hrvatski zavod za javno zdravstvo; Registar za rak Republike Hrvatske. Incidencija raka u Hrvatskoj 2015. Zagreb, 2018. Bilten št. 40.
4. Miličić D, Kes P, Juretić A in sod. Zbrinjavanje najčešćih simptoma u palijativnoj medicini. Medix, april 2016., let. XXII, št. 119/120; str. 101–111.
5. Krogh K, Chiarioni G, Whitehead W. Management of chronic constipation in adults. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(4) 465–472.
6. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, Constipation: a global perspective, november 2010
7. Dzierżanowski T, Ciałkowska-Rysz A. Behavioral risk factors of constipation in palliative care patients. Support Care Cancer (2015) 23:1787–1793.
8. Larkin P.J.,Cherny N.I.,La Carpia D, Guglielmo M, Ostgathe C, Scotte F, Ripamonti C.I, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv111–iv125, 2018.
9. Müller-Lissner S. The Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Constipation. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424–32.
10. Hsieh C. Treatment of Constipation in Older Adults. Am Fam Physician. 15. sep. 2015; 92(6):500-504.