Использование Donat при подготовке пациентов к колоноскопии

Введение

Одним из наиболее важных факторов успешной колоноскопии является правильная подготовка пациента к обследованию. Возможные побочные эффекты во время процедуры промывания кишечника перед колоноскопией могут оказать негативное влияние на пациента и эффективность очищения (1). Недостаточная чистота кишечника влияет на успех колоноскопии в целом (2, 3) и приводит к неточности результатов обследования (4). Если пациент недостаточно хорошо подготовлен к колоноскопии, обследование приходится повторять, что увеличивает стоимость лечения и является дополнительной нагрузкой на организм (5).

Методы подготовки кишечника перед колоноскопией

Препараты для очищения кишечника перед колоноскопией делятся на три основные группы:

1. Гиперосмолярные действующие вещества
   К ним относятся маннит, сорбит, лактулоза, сульфат магния и фосфат натрия. Гиперосмолярные слабительные вызывают движение жидкостей и электролитов? и поэтому не используются у пациентов с сердечной и почечной недостаточностями, сконденсированным циррозом печени и нарушениями электролитического статуса. Бактериальная деградация непоглощенных углеводов может привести к образованию опасных соединений водорода в толстой кишке, что недопустимо при использовании аргоновой плазмы, которая в некоторых случаях применяется во время колоноскопии для удаления сосудистых изменений или остатков аденом (6).
   Для детей может быть использован цитрат магния; его преимуществом является низкая стоимость. Препараты фосфата натрия сравнимы по эффективности с препаратами полиэтиленгликоля (ПЭГ) и цитрата магния, которые в целом хорошо переносятся пациентами (7). Однако использование фосфата натрия может привести к почечной недостаточности или острой фосфатной нефропатии, поэтому это не лучший выбор. Электролитические нарушения могут возникать у пациентов с нарушениями функции почек. Примерно у 3,3% исследуемых подготовка с некоторыми осмотическими слабительными может вызвать воспаление и эрозию слизистой оболочки кишечника (8, 9). Использование сульфата натрия и ПЭГ не имеет серьезных побочных эффектов (10). Donat химически является натриево-магниевой бикарбонатно-сульфатной минеральной водой, которая, как показали некоторые исследования, является успешным средством для очистки кишечника без серьезных побочных эффектов (11).
2. Действующие вещества на основе ПЭГ
   Полиэтиленгликолевые препараты наиболее часто используются при подготовке кишечника пациентов к колоноскопии. ПЭГ представляет собой высокомолекулярный полимер, не всасываемый в кишечнике и оказывающий осмотическое слабительное действие, позволяющее удерживать влагу и электролиты в кишечнике. При необходимости ПЭГ также можно использовать в сочетании с другими слабительными для уменьшения принимаемого его объема. ПЭГ не повреждает слизистую оболочку кишечника и вызывает минимальное осмотическое движение электролитов в кишечнике; он также является более безопасным действующим веществом для пациентов с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, декомпенсированным циррозом печени и электролитными нарушениями (12, 13).
3. Группа стимулятивных слабительных
   

Стимулятивные слабительные препараты часто использовались в прошлом из-за их влияния на стимуляцию перистальтики и выведение жидкости из кишечника. Эффективность при подготовке кишечника для колоноскопии не была достаточной, поэтому они редко используется в настоящее время.

Стимулятивные слабительные препараты часто использовались в прошлом из-за их влияния на стимуляцию перистальтики и выведение жидкости из кишечника. Эффективность при подготовке кишечника для колоноскопии не была достаточной, поэтому они редко используется в настоящее время.

Чаще всего используются препараты ПЭГ в более низких дозах (2 литра) в сочетании с электролитами и витамином С («Мовипреп»; 14, 15).

Подготовка пациентов к колоноскопии в рамках национальной программы скрининга колоректального рака «SVIT»

В рамках национальной программы скрининга колоректального рака (DČD) «SVIT» мы решили объединить 2 литра осмотического слабительного Donat и 2 литра препарата ПЭГ «Мовипреп». Все пациенты в возрасте от 50 до 69 лет с положительным результатом иммунохимического теста кала (FIT), нуждавшиеся в колоноскопии, были включены в программу. Анализ прошли участники, которые присоединились к «SVIT» в первом цикле программы с апреля 2009 по апрель 2011 года. Процедуры колоноскопии были проведены в 23 аккредитованных эндоскопических центрах в Словении с участием 55 гастроэнтерологов. Чистота кишечника оценивалась по системе Оттава (16). Использование данной системы тестировалось в нашем пилотном проекте (17).

Таблица №1 Система оценки чистоты кишечника Оттава

Чистый кишечник	отличная видимость
Загрязненный, но просматриваемый (<5 мм)	незначительные кишечные загрязнения, которые могут маскировать изменения, <5 мм
Грязный, плохая видимость (>5 мм)	кишечник плохо очищен, остаточные фекалии могут маскировать изменения, 5 мм
Непросматривается	обширные участки загрязнений, исследование невозможно.

Инструкция для пациентов перед колоноскопией в программе «SVIT»

• За неделю до обследования откажитесь от сырых овощей, овощей и фруктов с красной кожурой, таких как помидоры, красный перец, красные яблоки, виноград и пр., фруктов с мелкими семенами (например, киви, малина и т.д.), продуктов из цельнозерновой муки, семян, сухофруктов и кукурузы.
• Ешьте белый хлеб и продукты из белой муки, очищенный картофель, постное мясо и рыбу, приготовленные овощи и компоты.
• Убедитесь, что употребляете достаточно жидкости (не менее 2 литров в день).

Жидкость должна быть чистой и свободной от красных красителей, таких как сок свеклы или черничный сок. Последний прием твердой пищи должен быть не позднее, чем за 24 часа до колоноскопии. Во время этого приема пищи вы можете есть: белый хлеб выпечку и макароны, прозрачное варенье без кусочков фруктов или семян, мед, постное мясо или ветчину, рыбу, пудинг, блины, прозрачные супы, прозрачные фруктовые соки, кукурузные и рисовые хлопья, бисквит, обезжиренный молочный йогурт, чай и кофе без молока. Вы не должны есть во время этого приема пищи: продукты из муки грубого помола и отрубей, мюсли, продукты с красными красителями, фрукты и овощи, густые соки. За 24 часа до колоноскопии полностью откажитесь от густой и твердой пищи.

• Вы можете употреблять только прозрачную жидкость в неограниченном количестве (прозрачные, неокрашенные фруктовые соки, бульон, чай и кофе без молока, спортивные напитки в рекомендуемых количествах). Не употребляйте молоко, молочные продукты и густые соки. В течение дня следует выпить 2 литра Donata, из которого следует предварительно подержать открытым (для испарения CO2).

Дальнейшие инструкции зависят от времени проведения исследования.

До обеда

Начните пить «Мовипреп» вечером в 20:00 перед колоноскопией. Разведите препарат согласно инструкции, выпейте необходимое количество напитка и дополнительный литр жидкости (минеральная вода, питьевая вода, неокрашенные фруктовые соки, кофе или чай без молока). Утром выпейте назначенные препараты – кроме тех, от которых вы должны были отказаться перед тестом, однако с минимальным количеством воды. Начните пить второй литр раствора рано утром в день теста за 5 часов до теста. Пейте 250 мл напитка каждые 15 минут. Постарайтесь выпить литр напитка за час с небольшим. После того как вы выпили второй литр раствора, выпейте еще пол-литра прозрачного напитка на ваш выбор.

После обеда

Начните пить «Мовипреп» за 8 часов до колоноскопии. Выпейте все количество расствора, плюс дополнительный литр жидкости (минеральная вода, питьевая вода, неокрашенные фруктовые соки, кофе или чай без молока). Утром примите свои обычные лекарства (кроме тех, от которых вам пришлось отказаться из-за теста). Начните пить второй литр раствора за 5 часов до теста. Пейте 250 мл напитка каждые 15 минут. Постарайтесь выпить литр напитка за час с небольшим. После того как вы выпили второй литр раствора, выпейте еще пол-литра прозрачного напитка на ваш выбор. Диарея будет длиться около 2 часов.

Результаты

В первом цикле программы «SVIT», который проходил с апреля 2009 года по апрель 2011 года, было проведено 13 914 колоноскопий. Большинство среди обследованных пациентов составляли мужчины (7 746, или 55,67%); 6 168, или 44,33%, составляли женщины. Идеальная чистота кишечника была достигнута в 11 484 (82,61%) случаях, хорошая (<5 мм) – в 1 894 (13,62%), а более низкий уровень (>5 мм) – в 439 случаях (3,16%). Недостаточное очищение было выявлено 85 раз (0,61%), данные о чистоте, относительно еще 12 колоноскопий отсутствуют (Таблица №2). Лучшие показатели чистоты кишечника были обнаружены у тех пациентов, у которых была колоноскопия после полудня, и у более молодых (Таблица №3, р <0,001). В группе пациентов с плохой чистотой 44 пациентам потребовалось 47 повторных колоноскопий для достижения адекватной видимости кишечника. У половины из этих пациентов были обнаружены аденомы, которые не были видны при первой колоноскопии. Никаких серьезных осложнений или побочных эффектов от подготовки к колоноскопии не наблюдалось во всей группе участников.

Таблица №2 Результаты очищения

	Количество	Доля
Чистый кишечник	11.785	82.6%
Загрязненный, но просматриваемый (<5 мм)	1.948	13.6%
Загрязненный, плохо просматриваемый (>5 мм)	457	3.2%
Не просматривается — ‘исследование невозможно	88	0.6%
Всего	14.272	100.0%

Таблица №3 Результаты подготовки с учетом пола и возраста

		Хорошая	Плохая
Пол	папайсв	96.2%	3.8%
	меИсн	96.1%	3.9%
Пол	50 – 54	96.7%	3.3%
	55 – 59	96.4%	3.6%
	60 – 64	96.3%	3.7%
	56 +	96.2%	4.8%
Всего		96.2%	3.8%

RВыводы

Белси с коллегами (14) опубликовали мета-анализ 24 исследований по подготовке пациентов к колоноскопии с препаратами PEG и обнаружили отличную и хорошую чистоту кишечника при колоноскопии у 72% пациентов (от 25% до 100%). Это свидетельствует о том, что достичь адекватной чистоты кишечника перед колоноскопией не всегда легко.

Впервые в программе «SVIT» мы использовали комбинацию осмотического слабительного Donat и препарата PEG («Мовипреп»), что обеспечило отличную и хорошую чистоту кишечника у 13 378 пациентов (96,23%). Этот замечательный результат был достигнут благодаря комбинации двух эффективных слабительных, достаточного количества жидкости и использования специальных инструкций для утренних колоноскопических исследований (метод раздельного дозирования ПЭГ вечером и утром).

В результате мета-анализа Килгора и коллег, который включал 1 232 пациента, было обнаружено: соотношение возможностей было в 3,7 раза выше при лучшем очищении кишечника с использованием метода разделенных доз. Пациенты также сообщали о снижении – благодаря разделенным дозам – тошноты, позитивнее воспринимали подготовку к колоноскопии и ее повторение при необходимости.

Другая важная часть информации, написанной в инструкции, состоит в том, что последний литр «Мовипрепа» должен быть принят за 5 часов до колоноскопии. Черч (19) и Сиддики (20) обнаружили обратную связь между временем, прошедшим с момента последней дозы очищающего препарата, и временем колоноскопии.

В нашем исследовании чистота была лучше в случае послеобеденной колоноскопии и у более молодых пациентов. Участники, принимавшие последнюю дозу «Мовипрепа» за 5 часов до колоноскопии, не сообщали о проблемах на пути к центру эндоскопии. В зависимости от расположения центров эндоскопии никому не требовалось более 2 часов, чтобы добраться от дома до центра эндоскопии.

Также очень важно, что при использовании нашей системы подготовки к колоноскопии не наблюдалось никаких осложнений или серьезных побочных эффектов. Между 1997 и 2002 гг. в FDA (Food and Drug Administration – Управление по контролю за продуктами и лекарственными средствами, США; 21) поступили отчеты о 100 случаях серьезных побочных эффектов при очищении кишечников пациентов перед колоноскопией. В 30 случаях во время подготовки пациента возникли фатальные осложнения: перфорация пищевода при рвоте, легочная аспирация, токсический колит, тяжелые нарушения сердечного ритма, гипонатриемия и гипернатриемия.

Благодаря хорошим результатам нашего метода подготовки к колоноскопии, после первого цикла программы «SVIT», мы также ввели этот метод подготовки для других пациентов, которым назначены регулярные диагностические колоноскопии.

Литература

1. Tepeš B, Stefanovič M, Bračko M, Frković Grazio S, Maučec Zakotnik J, Novak Mlakar D, et al. First results of National colorectal screening programme SVIT. Zdravstveni vestnik, 2010; 79:403–411.
2. Sanaka MR, Shah N, Mullen KD, Ferguson DR, Thomas C, McCullough AJ. Afternoon colonoscopies have higher failure rates than morning colonoscopies. Am J Gastroenterol, 2006; 101:2726–2730.
3. Bernstein C, Thorn M, Monsees K, Spell R, O’Connor JB. A prospective study of factors that determine cecal intubation time at colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2005; 61:72–75.
4. Rex DK, Bond JH, Winawer S, Levin TR, Burt RW, Johnson DA, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous qualityimprovement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi- Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol, 2002; 97:1296–1308.
5. Harewood GC, Wiersema MJ, Melton LJ. A prospective controlled assessment of factors influencing acceptance of screening colonoscopy. Am J Gastroenterol, 2002; 97:3186–3194.
6. Bigard MA, Gaucher P, Lassalle C. Fatal colonic explosion during colonoscopic polypectomy. Gastroenterology, 1979; 77:1307–1310.
7. Regev A, Fraser G, Delpre G, Leiser A, Neeman A, Maoz E, et al. Comparison of two bowel preparations for colonoscopy: sodium picosulphate with magnesium citrate versus sulphate-free polyethylene glycol lavage solution. Am J Gastroenterol, 1998; 93:1478–1482.
8. Palmadottir VK, Gudmundsson H, Hardarson S, Arnadottir M, Magnusson T,
   Andresdottir MB. Incidence and outcome of acute phosphate nephropathy
   in Iceland. PLoS One, 2010; 5:e13484.
9. Rejchrt S, Bures J, SirokyM, Kopacova M, Slezak L, Langr F. A prospective,
   observational study of colonic mucosal abnormalities associated with orally
   administered sodium phosphate for colon cleansing before colonoscopy.
   Gastrointest Endosc, 2004; 59:651–654.
10. Di Palma JA, Rodriguez R, McGowan J, Cleveland MB. A randomized clinical
    study evaluating the safety and efficacy of a new, reduced-volume, oral
    sulfate colon-cleansing preparation for colonoscopy. Am J Gastroenterol,
    2009; 104:2275–2284.
11. Lavrič J, Tretjak Ž, Skalicky M. Comparison of different bowel preparing
    solutions. Zdravstveni vestnik, 1991; 60:227–228.
12. Di Palma JA, Marshall JB. Comparison of a new sulfate-free polyethylene
    glycol electrolyte lavage solution versus a standard solution for colonoscopy
    cleansing. Gastrointest Endosc, 1990; 36:285–289.
13. Hsu CW, Imperiale TF. Meta-analysis and cost comparison of polyethylene glycol lavage versus sodium phosphate for colonoscopy preparation.Gastrointest Endosc, 1998; 48:276–282.
14. Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 2007; 25:373–384.
15. Bitoun A, Ponchon T, Barthet M, Coffin B, Dugue´ C, Halphen M. Norcol
    Group. Results of a prospective randomised multicentre controlled trial
    comparing a new 2-L ascorbic acid plus polyethylene glycol and electrolyte
    solution vs. sodium phosphate solution in patients undergoing elective colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 2006; 24:1631–1642.
16. Rostom A, Jolicoeur E. Validation of a new scale for the assessment of bowel
    preparation quality. Gastrointest Endosc, 2004; 59:482–486.
17. Tepeš B, Štabuc B, Stefanovič M, Bračko M, Frković Grazio S, Novak Mlakar D, Maučec Zakotnik J. Faecal immunochemical test-based colorectal cancer screening programme SVIT in Slovenia: pilot phase. Eur J Cancer Prev, 2014, 23:235–239.
18. Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM, Schowengerdt SW, Yust JB, Choudhary A, et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials.Gastrointest Endosc, 2011; 73:1240–1245.
19. Church JM. Effectiveness of polyethylene glycol antegrade gut lavage bowel preparation for colonoscopy: timing is the key. Dis Colon Rectum, 1998; 41:1223–1225.
20. Siddiqui AA, Yang K, Spechler SJ, Cryer B, Davila R, Cipher D, et al. Duration of the interval between the completion of bowel preparation and the start of colonoscopy predicts bowel preparation quality. Gastrointest Endosc, 2009; 69:700–706.
21. Hookey LC, Depew WT, Vanner S. The safety profile of oral sodium
    phosphate for colonic cleansing before colonoscopy in adults. Gastrointest
    Endosc, 2002; 56:895–902.