Uvod
Jedan od najvažnijih čimbenika uspješne kolonoskopije jest odgovarajuća priprema bolesnika za pretragu. Moguće nuspojave tijekom postupka čišćenja crijeva prije kolonoskopije mogu negativno utjecati na suradnju bolesnika i uspješnost čišćenja (1). Neodgovarajuća čistoća crijeva utječe na uspješnost provedbe kolonoskopije u cjelini (2, 3) i uzrokuje mogućnost neprimjećivanja lezija tijekom pretrage (4). Ako bolesnik nije na odgovarajući način pripremljen za kolonoskopiju, pretragu treba ponoviti, što nepotrebno povećava troškove obrade bolesnika i predstavlja dodatno opterećenje za njega (5).
Načini pripreme crijeva prije kolonoskopije
Sredstva za čišćenje crijeva prije kolonoskopije dijele se u tri velike skupine:
- Hiperosmolarne učinkovine
Njima pripadaju manitol, sorbitol, laktuloza, magnezijev sulfat i natrijev fosfat. Hiperosmolarni laksativi uzrokuju pomicanje tekućine i elektrolita i stoga se ne upotrebljavaju kod srčanih bolesnika, bolesnika s oštećenjem bubrega, bolesnika s dekompenziranom cirozom i bolesnika sa smetnjama u statusu elektrolita. Bakterijska razgradnja neapsorbiranih ugljikohidrata u debelom crijevu može uzrokovati nastanak eksplozivnih vodikovih spojeva, što može biti opasno prilikom uporabe argonske plazme koja se u nekim slučajevima uklanjanja promjena na krvnim žilama odnosno uništavanja rubnih ostataka adenoma upotrebljava pri kolonoskopiji (6).
Magnezijev citrat može se upotrijebiti kod mlađih bolesnika. Njegova prednost je niska cijena. Preparati natrijevog fosfata po učinkovitosti su usporedivi s preparatima polietilen glikola (PEG) i preparatima magnezijevog citrata, a bolesnici ih obično dobro podnose (7). Međutim, pri uporabi natrijevog fosfata može doći do oštećenja bubrega ili do akutne fosfatne nefropatije, zato to nije najbolji izbor. Kod srčanih bolesnika s oštećenjem bubrega može doći do smetnji u ravnoteži elektrolita. Kod otprilike 3,3 % ispitanika priprema s nekim osmotskim laksativima može izazvati upalu i erozije sluznice crijeva (8, 9). Uporaba natrijevog sulfata i uporaba PEG-a nemaju ozbiljnije nuspojave (10). Donat je kemijski natrijeva magnezijeva hidrogenkarbonatna sulfatna mineralna voda koja se u nekim ispitivanjima pokazala kao uspješno sredstvo za čišćenje crijeva bez ozbiljnih nuspojava (11). - Aktivne tvari na osnovi PEG-a
Druga skupina aktivnih tvari su preparati polietilen glikola koji se najčešće upotrebljavaju prilikom pripreme crijeva bolesnika prije kolonoskopije. PEG je visokomolekularni polimer, ne apsorbira se u crijevima i ima učinak osmotskog laksativa koji zadržava tekućinu i elektrolite u crijevima. PEG se može upotrijebiti i u kombinaciji s drugim laksativima za smanjenje potrebne količine PEG aktivne tvari. PEG ne oštećuje sluznicu crijeva i uzrokuje minimalni osmotski pomak elektrolita u crijevo. Također je sigurnija aktivna tvar za bolesnike s oštećenom bubrežnom funkcijom, bolesnike s dekompenzacijom srca, dekompenziranom cirozom jetre i smetnjama u ravnoteži elektrolita (12, 13). - Skupina stimulativnih laksativa
Stimulativni laksativi u prošlosti su se često upotrebljavali zbog utjecaja na stimulaciju peristaltike i izlučivanja tekućine iz crijeva. Učinkovitost prilikom pripreme crijeva za kolonoskopiju nije bila dobra pa se danas rijetko upotrebljavaju.
Danas se najčešće upotrebljavaju PEG preparati u manjim dozama (2 litre) u kombinaciji s elektrolitima i vitaminom C (Moviprep; 14, 15).
Priprema bolesnika za kolonoskopiju u nacionalnom programu probira na rak debelog crijeva i anusa SVIT
U nacionalnom programu probira raka debelog crijeva i anusa SVIT odlučili smo se za kombinaciju 2 litre osmotskog laksativa Donat i 2 litre PEG preparata Moviprep. U analizu smo uključili sve ispitanike stare od 50 do 69 godina koji su bili pozitivni na fekalnom imunokemijskom testu (FIT) i bila im je potrebna kolonoskopija. Analizom su obuhvaćeni ispitanici koji su se u SVIT uključili u prvom ciklusu programa od travnja 2009. do travnja 2011. godine. Kolonoskopije su provedene u 23 akreditirana endoskopska centra u Sloveniji, a sudjelovalo je 55 gastroenterologa. Čistoća crijeva ocijenjena je prema sustavu Ottawa (16). Primjenu tog sustava testirali smo u svojem probnom projektu (17).
Tablica 1. Sustav ocjenjivanja čistoće crijeva Ottawa
| Čisto crijevo | izvrsna preglednost crijeva |
| Prljavo, ali ipak pregledno (<5mm) | manje nečistoće crijeva koje mogu sakriti promjene, <5mm |
| Prljavo, loše pregledno (>5mm) | crijevo lošije čistoće, ostaci stolice mogu sakriti promjene, >5mm |
| Nepregledno | veliki ostaci stolice, pretraga nije moguća |
Upute bolesnicima prije kolonoskopije u programu SVIT
- Tjedan dana prije pretrage ne konzumirajte nikakvo sirovo povrće, povrće i voće s crvenom ljuskom (primjerice rajčicu, crvenu papriku, crvene jabuke, grožđe i slično), voće sa sitnim sjemenkama (primjerice kivi, maline i slično), proizvode od integralnog brašna, sjemenke, suho voće i kukuruz.
- Jedite bijeli kruh i proizvode od bijelog brašna, oguljen krumpir, nemasno meso i ribe, kuhano povrće i kompote.
- Pripazite na konzumiranje dovoljne količine tekućine (barem 2 litre na dan).
Tekućina neka bude prozirna i bez crvenih bojila (kao što su primjerice sok od cikle ili borovnica). Zadnji obrok krute hrane možete pojesti 24 sata prije kolonoskopije. U tom obroku možete jesti: bijeli kruh, pecivo i tjestenine od bijelog brašna, bistru marmeladu bez komadića voća ili sjemenki, med, nemasno meso ili šunku, ribe, puding, palačinke, bistre juhe, bistre voćne sokove, pahuljice od kukuruza i riže, biskvit, jogurt od obranog mlijeka, čaj i kavu bez mlijeka. U tom obroku ne smijete jesti: hranu od integralnog brašna i mekinje, muesli, hranu s crvenim bojilima, voće i povrće, guste sokove. Zadnja 24 sata prije kolonoskopije nemojte više jesti nikakvu krutu hranu.
- Možete konzumirati samo bistru tekućinu u neograničenim količinama (bistre voćne sokove bez bojila, čistu juhu, čaj i kavu bez mlijeka, sportske napitke u preporučenim količinama). Ne konzumirajte mlijeko i mliječne proizvode te guste sokove. Preko dana treba popiti 2 litre Donata koji prethodno treba odzračiti (da CO2 ispari).
Daljnje upute ovise o terminu pretrage.
Prijepodnevni termin
Navečer prije kolonoskopije u 20.00 počnite piti Moviprep. Prema uputama popijte cijelu količinu napitka i još jednu litru tekućine (mineralnu vodu, vodu, voćne sokove bez bojila, kavu ili čaj bez mlijeka). Ujutro uzmite uobičajene lijekove (osim onih koje ste morali prestati piti zbog pretrage), ali sa što manje vode. Drugu litru otopine počnite piti rano ujutro na dan pretrage, 5 sati prije pretrage. Svakih 15 minuta popijte 2,5 dl napitka. Za malo više od jednog sata popijte cijelu litru napitka. Nakon što popijete drugu litru napitka, popijte još pola litre bistrog pića po vlastitu izboru.
Popodnevni termin
8 sati prije kolonoskopije počnite piti Moviprep. Popijte cijelu količinu napitka i još jednu litru tekućine (mineralnu vodu, vodu, voćne sokove bez bojila, kavu ili čaj bez mlijeka). Ujutro uzmite uobičajene lijekove (osim onih koje ste morali prestati uzimati zbog pretrage). Drugu litru otopine počnite piti 5 sati prije pretrage. Svakih 15 minuta popijte 2,5 dl napitka. Za malo više od jednog sata popijte cijelu litru napitka. Nakon što popijete drugu litru napitka, popijte još pola litre bistrog pića po vlastitu izboru. Ponovno će se pojaviti proljev koji će trajati otprilike 2 sata.
Rezultati
U prvom ciklusu programa SVIT, koji se odvijao od travnja 2009. do travnja 2011., proveli smo 13.914 kolonoskopija. Među ispitanicima bilo je više muškaraca (7.746 – 55,67 % muškaraca; 6.168 – 44,33 % žena). Izvrsnu čistoću crijeva postigli smo kod 11.484 (82,61 %) kolonoskopija, kod 1.894 (13,62 %) kolonoskopija postigli smo dobru čistoću (< 5 mm), lošiju čistoću (> 5 mm) utvrdili smo kod 439 (3,16 %) kolonoskopija i nezadovoljavajuću kod 85 (0,61 %) kolonoskopija, a nedostaje podatak o čistoći za 12 kolonoskopija (tablica 2). Bolji rezultati čistoće crijeva utvrđeni su kod ispitanika koji su imali kolonoskopiju popodne i kod mlađih ispitanika (tablica 3, p < 0,001). U skupini ispitanika s lošom čistoćom 44 bolesnika trebalo je 47 ponovnih kolonoskopija kako bi se postigla odgovarajuća preglednost crijeva. Kod polovine tih bolesnika otkrili smo adenome koji se nisu vidjeli u prvoj kolonoskopiji. U cijeloj skupini ispitanika nismo utvrdili ozbiljne zaplete/nuspojave pripreme na kolonoskopiju.
Tablica 2. Rezultati čistoće bolesnika
| število | delež | |
|---|---|---|
| Čisto črevo | 11.785 | 82.6% |
| Umazano še pregledno (<5mm) | 1.948 | 13.6% |
| Umazano slabo pregledno (>5mm) | 457 | 3.2% |
| Nepregledno – preiskava ni možna | 88 | 0.6% |
| Skupaj | 14.272 | 100.0% |
Tablica 3. Rezultati odgovarajuće pripreme prema spolu i starosti
| dobra | slaba | ||
|---|---|---|---|
| Spol | moški | 96.2% | 3.8% |
| ženske | 96.1% | 3.9% | |
| Starost | 50 – 54 | 96.7% | 3.3% |
| 55 – 59 | 96.4% | 3.6% | |
| 60 – 64 | 96.3% | 3.7% | |
| 56 + | 96.2% | 4.8% | |
| Skupaj | 96.2% | 3.8% |
Rasprava
Belsey et al. (14) objavili su metaanalizu 24 ispitivanja pripreme ispitanika na kolonoskopiju preparatima PEG i utvrdili izvrsnu i dobru čistoću crijeva kod kolonoskopije kod 72 % ispitanika (od 25 % do 100 %). To je dokaz da nije uvijek lako postići odgovarajuću čistoću crijeva prije kolonoskopije.
U programu SVIT prvi smo put upotrijebili kombinaciju osmotskog laksativa Dona i PEG preparata (Moviprep). Utvrdili smo izvrsnu i dobru čistoću crijeva kod 13.378 bolesnika (96,23 %). To je vrlo dobar rezultat koji je posljedica kombinacije dvaju učinkovitih laksativa, dovoljne količine tekućine i uporabe posebnih uputa za dopodnevne i popodnevne pretrage kolonoskopije (metoda dijeljenog doziranja PEG preparata navečer i ujutro).
U metaanalizi Kilgora et al., koja je obuhvatila 1.232 bolesnika, otkriveno je da je omjer izgleda (AR) 3,7 puta veći za bolju čistoću crijeva ako se primijeni metoda dijeljene doze. Bolesnici su pri dijeljenoj dozi također navodili manje mučnine i bili spremniji na ponavljanje pripreme na kolonoskopiju u slučaju potrebe.
Drugi važan podatak zabilježen u uputama jest da zadnju litru Moviprepa treba konzumirati 5 sati prije kolonoskopije. Church (19) i Siddiqui (20) utvrdili su suprotnu vezu između vremena od konzumiranja zadnje doze preparata za čišćenje i sata kolonoskopije.
U našem ispitivanju čistoća je bila bolja kod ispitanika s terminom popodnevne kolonoskopije i kod mlađih ispitanika. Ispitanici koji su popili zadnju dozu Moviprepa 5 sati prije kolonoskopije nisu prijavljivali poteškoće na putu u endoskopski centar. S obzirom na distribuciju endoskopskih centara nikome nije bilo potrebno više od 2 sata za putovanje od kuće do endoskopskog centra.
Vrlo je važno i da prilikom uporabe našeg sustava pripreme za kolonoskopiju nije bilo nikakvih komplikacija odnosno ozbiljnih nuspojava. U razdoblju od 1997. do 2002. godine agencija FDA (Food and Drug Administration, SAD; 21) primila je izvješće o 100 ozbiljnih nuspojava prilikom čišćenja bolesnika prije kolonoskopije. U 30 slučajeva prilikom pripreme bolesnika došlo je do komplikacije sa smrtnim ishodom: perforacije jednjaka prilikom povraćanja, plućne aspiracije, toksičnog kolitisa, ozbiljne smetnje srčanog ritma, hiponatrijemije i hipernatrijemije.
Zahvaljujući dobrim rezultatima našeg načina pripreme za kolonoskopiju u prvom ciklusu programa SVIT taj smo način pripreme uveli i za druge bolesnike koji su naručeni na redovne dijagnostičke kolonoskopije.
Literatura
- Tepeš B, Stefanovič M, Bračko M, Frković Grazio S, Maučec Zakotnik J, Novak Mlakar D, et al. First results of National colorectal screening programme SVIT. Zdravstveni vestnik, 2010; 79:403–411.
- Sanaka MR, Shah N, Mullen KD, Ferguson DR, Thomas C, McCullough AJ. Afternoon colonoscopies have higher failure rates than morning colonoscopies. Am J Gastroenterol, 2006; 101:2726–2730.
- Bernstein C, Thorn M, Monsees K, Spell R, O’Connor JB. A prospective study of factors that determine cecal intubation time at colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2005; 61:72–75.
- Rex DK, Bond JH, Winawer S, Levin TR, Burt RW, Johnson DA, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous qualityimprovement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi- Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol, 2002; 97:1296–1308.
- Harewood GC, Wiersema MJ, Melton LJ. A prospective controlled assessment of factors influencing acceptance of screening colonoscopy. Am J Gastroenterol, 2002; 97:3186–3194.
- Bigard MA, Gaucher P, Lassalle C. Fatal colonic explosion during colonoscopic polypectomy. Gastroenterology, 1979; 77:1307–1310.
- Regev A, Fraser G, Delpre G, Leiser A, Neeman A, Maoz E, et al. Comparison of two bowel preparations for colonoscopy: sodium picosulphate with magnesium citrate versus sulphate-free polyethylene glycol lavage solution. Am J Gastroenterol, 1998; 93:1478–1482.
- Palmadottir VK, Gudmundsson H, Hardarson S, Arnadottir M, Magnusson T,
Andresdottir MB. Incidence and outcome of acute phosphate nephropathy
in Iceland. PLoS One, 2010; 5:e13484. - Rejchrt S, Bures J, SirokyM, Kopacova M, Slezak L, Langr F. A prospective,
observational study of colonic mucosal abnormalities associated with orally
administered sodium phosphate for colon cleansing before colonoscopy.
Gastrointest Endosc, 2004; 59:651–654. - Di Palma JA, Rodriguez R, McGowan J, Cleveland MB. A randomized clinical
study evaluating the safety and efficacy of a new, reduced-volume, oral
sulfate colon-cleansing preparation for colonoscopy. Am J Gastroenterol,
2009; 104:2275–2284. - Lavrič J, Tretjak Ž, Skalicky M. Comparison of different bowel preparing
solutions. Zdravstveni vestnik, 1991; 60:227–228. - Di Palma JA, Marshall JB. Comparison of a new sulfate-free polyethylene
glycol electrolyte lavage solution versus a standard solution for colonoscopy
cleansing. Gastrointest Endosc, 1990; 36:285–289. - Hsu CW, Imperiale TF. Meta-analysis and cost comparison of polyethylene glycol lavage versus sodium phosphate for colonoscopy preparation.Gastrointest Endosc, 1998; 48:276–282.
- Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 2007; 25:373–384.
- Bitoun A, Ponchon T, Barthet M, Coffin B, Dugue´ C, Halphen M. Norcol
Group. Results of a prospective randomised multicentre controlled trial
comparing a new 2-L ascorbic acid plus polyethylene glycol and electrolyte
solution vs. sodium phosphate solution in patients undergoing elective colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 2006; 24:1631–1642. - Rostom A, Jolicoeur E. Validation of a new scale for the assessment of bowel
preparation quality. Gastrointest Endosc, 2004; 59:482–486. - Tepeš B, Štabuc B, Stefanovič M, Bračko M, Frković Grazio S, Novak Mlakar D, Maučec Zakotnik J. Faecal immunochemical test-based colorectal cancer screening programme SVIT in Slovenia: pilot phase. Eur J Cancer Prev, 2014, 23:235–239.
- Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM, Schowengerdt SW, Yust JB, Choudhary A, et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials.Gastrointest Endosc, 2011; 73:1240–1245.
- Church JM. Effectiveness of polyethylene glycol antegrade gut lavage bowel preparation for colonoscopy: timing is the key. Dis Colon Rectum, 1998; 41:1223–1225.
- Siddiqui AA, Yang K, Spechler SJ, Cryer B, Davila R, Cipher D, et al. Duration of the interval between the completion of bowel preparation and the start of colonoscopy predicts bowel preparation quality. Gastrointest Endosc, 2009; 69:700–706.
- Hookey LC, Depew WT, Vanner S. The safety profile of oral sodium
phosphate for colonic cleansing before colonoscopy in adults. Gastrointest
Endosc, 2002; 56:895–902.
Odaberi poglavlje:
